Dr. Nat Nutrition

คนไข้ชายอายุ 82 ปี เป็นเบาหวานมานานกว่า 20 ปี HbA1c ล่าสุดประมาณ 9.5–10%

สิ่งที่น่าสนใจคือวิถีชีวิตของคุณลุงค่อนข้างต่างจากคนทั่วไป ลุง นอนประมาณตี 1–2 และตื่นเกือบเที่ยง กิจกรรมหลักคือขับรถไปส่งหลาน หลังจากนั้นกลับบ้าน ส่วนใหญ่ นั่งหรือนอนดูโทรทัศน์ ทำให้ในแต่ละวันมีการเคลื่อนไหวร่างกายค่อนข้างน้อย

ถ้ามองเพียง HbA1c 9.5–10% เราอาจคิดง่าย ๆ ว่า
“เบาหวานคุมไม่ได้ ต้องลดอาหารหรือเพิ่มยา”

แต่พอให้ลุงติดเครื่องติดตามน้ำตาลต่อเนื่อง หรือ CGM เราเริ่มเห็นอีกมุมหนึ่ง

1. น้ำตาลไม่ได้สูงตลอดทั้งวัน
บางช่วงของ CGM มี Time in Range (TIR) ถึง 94–99% ขณะที่บางช่วงลดลงเหลือประมาณ 78% หมายความว่า ปัญหาอาจไม่ได้เกิดขึ้นตลอด 24 ชั่วโมง แต่เกิดใน บางช่วงเวลาที่เราต้องหาให้เจอ

2. สิ่งที่สะดุดตาคือ “หลังอาหารน้ำตาลขึ้นแล้วลงค่อนข้างช้า”
บางมื้อน้ำตาลขึ้นเกิน 180–200 mg/dL และมีช่วงที่สูงต่อเนื่องประมาณ 2–4 ชั่วโมง ก่อนจะค่อย ๆ ลดลง ดังนั้นคำถามสำคัญไม่ใช่แค่ “กินหวานไหม?” แต่ต้องถามว่า กินอะไร เวลาไหน ปริมาณเท่าไร และหลังจากกินแล้วทำอะไร

3. ปัญหาอาจไม่ใช่แค่น้ำตาลที่เข้า แต่ต้องมองเรื่องการนำน้ำตาลไปใช้ด้วย
คนไข้อายุ 82 ปี เป็นเบาหวานมานานกว่า 20 ปี และหลังอาหารมีกิจกรรมทางกายค่อนข้างน้อย เราจึงตั้งสมมติฐานได้ว่า การจัดการ glucose หลังอาหารอาจไม่ดีนัก ซึ่งอาจเกี่ยวข้องทั้งกับเบาหวานที่เป็นมานาน การตอบสนองต่อ insulin และกล้ามเนื้อที่มีการใช้งานน้อยลง

4. เพราะฉะนั้น ผมอยากลอง “เพิ่มการใช้” ก่อนที่จะเอาแต่ “ลดการกิน”
ลองให้ลุงกินอาหารใกล้เคียงเดิม แต่หลังอาหาร เดินประมาณ 10–15 นาที แล้วใช้ CGM ดูว่า ยอดน้ำตาลสูงสุดลดลงหรือไม่ และช่วงที่น้ำตาลสูงยาว 2–4 ชั่วโมงสั้นลงหรือไม่

นี่เป็นการทดลองกับคนไข้แต่ละคนโดยตรง เพราะเราไม่จำเป็นต้องเดาว่าเดินแล้วดีหรือไม่ — CGM จะช่วยให้เราเห็นคำตอบของคนไข้คนนี้เอง

5. อายุ 82 ปี เป้าหมายไม่ใช่ทำให้น้ำตาลสวยที่สุด แต่ต้องปลอดภัยและใช้ชีวิตได้
โดยเฉพาะลุงยังต้อง ขับรถส่งหลาน การปรับยาจึงต้องคำนึงถึง hypoglycemia ด้วย การรักษาที่ดีไม่ใช่เห็น HbA1c สูงแล้วเพิ่มยาอย่างเดียว แต่ต้องหาให้เจอว่า น้ำตาลสูงช่วงไหน เพราะอะไร และมีอะไรที่เราแก้ได้โดยไม่เพิ่มความเสี่ยง

CGM ทำให้เราเปลี่ยนคำถามจาก “ทำไมน้ำตาลสูง?”
เป็น “น้ำตาลสูงตอนไหน และตอนนั้นคนไข้กำลังทำอะไร?”

บางครั้งคำตอบอาจไม่ใช่ กินให้น้อยลง หรือ เพิ่มยา
แต่อาจเป็น ขยับกล้ามเนื้อให้มากขึ้น และให้ถูกเวลา ครับ

Skip the Carousel

1 2 3 4

1 month ago | [YT] | 28

Dr. Nat Nutrition

**เบาหวานสงบ — หยุดยาได้ แต่เรารู้หรือยังว่า “หายจริง”?**

**1. “เบาหวานสงบ” ไม่ได้แปลว่า “หายขาด”**

วันนี้เรามีผู้เป็นเบาหวานจำนวนมากที่สามารถ **ลดหรือหยุดยา และรักษา HbA1c <6.5% ได้** ซึ่งเราเรียกว่า *diabetes remission*

แต่คำถามสำคัญกว่าตัวเลขน้ำตาลคือ
**เมื่อ HbA1c กลับมาปกติแล้ว beta cell กลับมาปกติจริงหรือไม่?**

ในผู้ที่เป็นเบาหวานระยะแรก มีหลักฐานว่า beta-cell function สามารถฟื้นตัวได้บางส่วนหลังลดน้ำหนักและลดภาระ metabolic load แต่ไม่ได้หมายความว่าทุกคนจะกลับไปเหมือนคนที่ไม่เคยเป็นเบาหวาน

---

**2. วิธีทำ remission ไม่จำเป็นต้องมีสูตรเดียว**

ผมได้แลกเปลี่ยนกับ **Dr. Osama Hamdy จาก Joslin Diabetes Center** ถึงแนวทางที่ใช้การลดพลังงานอย่างมากในช่วงแรก ร่วมกับการปรับยาอย่างใกล้ชิด

ในต่างประเทศยังมีทั้ง meal replacement, อาหารโปรตีนสูง และ medical nutrition therapy ซึ่งระบบสุขภาพบางประเทศสามารถสนับสนุนค่าใช้จ่ายได้

แต่บริบทประเทศไทยต่างออกไป

จากประสบการณ์ของผม ผู้ป่วยจำนวนมากในระบบหลักประกันสุขภาพบอกสิ่งเดียวกันว่า

**“ผมอยากกินอาหารธรรมดาที่ผมกินได้ทุกวัน”**

ดังนั้น remission ของไทยอาจไม่จำเป็นต้องลอกโมเดลต่างประเทศทั้งหมด แต่ต้องสร้างโมเดลที่ **ได้ผล ปลอดภัย จ่ายไหว และอยู่กับชีวิตจริงของคนไทยได้**

---

**3. สิ่งที่เรายังไม่รู้ ต้องยอมรับว่า “ยังไม่รู้”**

ผมเห็นผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานมานาน **10–20 ปี** บางรายสามารถลดหรือหยุดยาและควบคุมน้ำตาลได้ดี และแพทย์ในหลายพื้นที่ของประเทศไทยก็รายงานประสบการณ์ในทิศทางเดียวกัน

แต่เรายังตอบไม่ได้ว่า

**beta cell ของคนเหล่านี้ฟื้นกลับมาแค่ไหน?
ความเสี่ยงโรคหัวใจ ไต ตา และหลอดเลือดกลับเท่าคนที่ไม่เคยเป็นเบาหวานหรือไม่?
และ remission จะคงอยู่ได้นานกี่ปี?**

การตอบคำถามเหล่านี้ต้องใช้ทั้งเวลา งบประมาณ cohort ระยะยาว และการตรวจ metabolic function ที่ซับซ้อน

เพราะฉะนั้น **หยุดยาได้ ≠ หยุดติดตาม**

คนที่เข้าสู่ remission ยังคงควรตรวจ HbA1c ตรวจไต ตรวจตา และประเมินความเสี่ยงหัวใจและหลอดเลือดอย่างต่อเนื่อง

---

**4. เรารออีก 10 ปีให้ทุกคำถามมีคำตอบก่อน แล้วค่อยเริ่มไม่ได้**

ตลอดหลายสิบปีที่ผ่านมา เรามียาเบาหวานที่ดีขึ้นมาก แต่จำนวนผู้เป็นเบาหวานไม่ได้หายไป

เพราะยาเป็นเพียงส่วนหนึ่งของคำตอบ
อาหาร การเคลื่อนไหว น้ำหนัก การนอน สภาพแวดล้อม และพฤติกรรมในชีวิตจริงยังเป็นหัวใจสำคัญ

วันนี้เราอาจยังไม่มีคำตอบทุกข้อเกี่ยวกับ diabetes remission ในคนไทย แต่หลักฐานที่มีอยู่มากพอที่จะบอกว่า **ในผู้ป่วยที่เหมาะสม การมุ่งสู่ remission เป็นเป้าหมายที่เป็นไปได้**

หน้าที่ของเราไม่ใช่ประกาศว่า
**“เบาหวานหายแล้ว”**

แต่คือทำให้คนไข้รู้ว่า

**“เบาหวานไม่ได้มีเส้นทางเดียวที่ต้องเพิ่มยาไปตลอดชีวิต
บางคนมีโอกาสลดยา หยุดยา และเข้าสู่ภาวะสงบได้
แต่ต้องทำอย่างปลอดภัย และยังต้องติดตามระยะยาว”**

นี่อาจเป็นความหวังใหม่ของการดูแลเบาหวานในประเทศไทย
และสิ่งที่เราต้องทำต่อจากนี้คือ **สร้างหลักฐานของเราเอง**

1 month ago | [YT] | 11

Dr. Nat Nutrition

1. อย่าเริ่มด้วย “ออกกำลังกายเพิ่ม” ถ้าปัญหาหลักอยู่ที่อาหาร

การออกกำลังกายมีประโยชน์ แต่ไม่ใช่คำตอบอัตโนมัติของเบาหวานทุกคน ถ้าต้นเหตุสำคัญคือรูปแบบการกิน เช่น กินจุกจิก ดื่มเครื่องดื่มหวาน หรือได้รับพลังงานเกิน การรักษาควรเริ่มแก้ที่ ต้นเหตุที่ตรวจพบ ไม่ใช่ให้คำแนะนำทุกอย่างพร้อมกัน

2. อย่าบอก “ลดข้าว” โดยไม่รู้ว่าคนไข้กินอยู่เท่าไร

คนไข้บางคนกินข้าวเพียง 1 ทัพพี/มื้อ อยู่แล้ว แต่ไม่อิ่ม แล้วไปกินผลไม้ ขนม หรืออาหารจุกจิกระหว่างมื้อแทน การลดข้าวลงไปอีกอาจไม่แก้ปัญหา ในบางรายอาจเหมาะกับการ จัดมื้อให้เพียงพอและอิ่มนานขึ้น เช่น เพิ่มอาหารที่มีใยอาหาร โปรตีน หรือปรับปริมาณคาร์โบไฮเดรตให้เหมาะสม มากกว่าการสั่ง “ลดแป้ง” อย่างเดียว

3. ความหิวอาจไม่ใช่เพราะ “คนไข้ไม่มีวินัย”

โดยเฉพาะผู้ที่ใช้ insulin หรือ sulfonylurea ต้องถามให้ละเอียดว่า หิวช่วงไหน น้ำตาลขณะนั้นเท่าไร และสัมพันธ์กับยาอย่างไร เพราะ hypoglycemia หรือความกลัวน้ำตาลต่ำอาจนำไปสู่การกินชดเชย ดังนั้นบางครั้งสิ่งที่ต้องแก้ไม่ใช่ลดอาหาร แต่คือ ทบทวนยา + SMBG + รูปแบบอาหารพร้อมกัน

4. เลิกจบคำแนะนำแค่ “ลดหวาน มัน เค็ม”

คำแนะนำนี้กว้างจนคนไข้จำนวนมากไม่รู้ว่าตัวเองต้องเปลี่ยนอะไร สิ่งที่ทีมควรทำก่อนคือสร้าง working/provisional diagnosis ของพฤติกรรม เช่น
“น้ำตาลสูงจากมื้อเย็น” “กินน้อยในมื้อหลักแต่กินจุกจิก” “ยาทำให้เกิด hypo แล้วกินชดเชย” หรือ “พลังงานส่วนเกินมาจากเครื่องดื่ม”
เมื่อรู้ปัญหาหลัก คำแนะนำจึงกลายเป็น การรักษาเฉพาะคน

5. การทำ Diabetes Remission คือการเปลี่ยนวิธีคิด ไม่ใช่แค่เปลี่ยนอาหาร

ประเด็นสำคัญจากประสบการณ์ของทีมที่ทำเบาหวานสงบคือ เราจะเข้าใจเรื่องนี้ได้ลึกขึ้นเมื่อ ลงมือดูคนไข้จริง ปรับยา ดูน้ำตาล ดูอาหาร และติดตามผลจริง การอ่าน guideline มีความสำคัญ แต่การทำจริงทำให้เห็นว่า คนไข้แต่ละคนมี “คอขวด” ของโรคไม่เหมือนกัน

1 month ago | [YT] | 11

Dr. Nat Nutrition

1. เริ่มเป็นความดัน ต้องทำอย่างไร? 5 เรื่องที่อยากฝากไว้ครับ
อย่าตัดสินความดันจากการวัดครั้งเดียว
ความดันเปลี่ยนได้ตามเวลา ความเครียด การนอน และสถานที่ ควรวัดซ้ำอย่างถูกต้อง โดยเฉพาะ ความดันที่บ้าน ซึ่งช่วยให้เห็นความดันในชีวิตประจำวันจริง ๆ

2. อายุ 65–79 ปี เป้าหมายเท่าไร?
ตามแนวทางในภาพ สำหรับผู้ป่วยช่วงอายุนี้ เป้าหมายเบื้องต้นคือ <140/90 mmHg และถ้าร่างกายแข็งแรง ทนต่อการรักษาได้ดี ไม่มีอาการหน้ามืดหรือความดันต่ำ สามารถพิจารณาลดลงต่อไปถึง <130/80 mmHg ได้ โดยต้องดูเป็นรายบุคคล
ส่วนกรณี isolated systolic hypertension อาจเริ่มจากลด SBP ให้อยู่ประมาณ 140–150 mmHg และพิจารณา 130–139 mmHg หากทนได้ดี โดยเฉพาะต้องระวังเมื่อ DBP ต่ำ

3. ผู้สูงอายุไม่ใช่ยิ่งต่ำยิ่งดี
ต้องดู frailty การทรงตัว การล้ม โรคร่วม และอาการจากความดันต่ำร่วมด้วย การลดความดันเร็วหรือมากเกินไปอาจสร้างปัญหามากกว่าประโยชน์ และไม่ควรตั้งเป้าในโรงพยาบาลต่ำกว่า 120/70 mmHg เป็น routine

4. ความดันที่บ้านสำคัญมาก
บางคนวัดที่โรงพยาบาลสูงมาก แต่ที่บ้านปกติ ซึ่งอาจเป็น white-coat effect จึงควรจดความดันเช้า–เย็นต่อเนื่องอย่างน้อย 3–7 วัน และนำข้อมูลมาให้แพทย์ดู ก่อนปรับยาโดยอาศัยตัวเลขที่โรงพยาบาลเพียงอย่างเดียว

1 month ago | [YT] | 15

Dr. Nat Nutrition

ยาไขมันของท่าน กินกี่ มก.

1 month ago | [YT] | 5

Dr. Nat Nutrition

1. ประเด็นสำคัญคือ “น้ำตาลกลับมาปกติ ≠ เบาหวานหาย ≠ เซลล์กลับมาปกติทั้งหมด”

ในคนที่เคยมีเบาหวาร แล้ว HbA1c กลับมาต่ำกว่า 6.5% หรือน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 100 โดยไม่ใช้ยาลดน้ำตาลอย่างน้อย 3 เดือน เราเรียกว่า diabetes remission (โรคสงบ) มากกว่า “หายขาด”

2. เวลาประเมินว่า “ปกติจริงแค่ไหน” ผมจะแยกดูเป็น 4 ชั้นครับ

1. ระดับน้ำตาลปกติหรือยัง — HbA1c, fasting glucose และบางรายดู SMBG/CGM โดยเฉพาะ postprandial น้ำตาลหลังอาหาร เพราะ HbA1c ดีไม่ได้แปลว่า น้ำตาลจะดี หลังกินอาหาร ทุกช่วงปกติ และต้องย้ำว่าน้ำตาลในเลือดไม่จำเป็นต้องปกติทุกช่วงเพราะแต่ละวันเราทานอาหารไม่เหมือนกันครับ

3. ต้องตรวจประเมินโรคอื่นๆเช่นเดียวกันไม่ว่าจะเป็นไขมันในเลือด ค่าการทำงานไตเพราะบางคนเป็นเบาหวานมานานทำให้ระบบในร่างกายมันแปรปรวนและในหลายหลายครั้งระบบต่างๆเหล่านั้นได้รับผลกระทบไม่ได้กลับมาเป็นปกติ 100% และยากที่จะสามารถตรวจรู้ได้ว่ามันได้รับผลกระทบเท่าไหร่เพราะปกติแล้วเราไม่ได้ตรวจจากเซลล์ตรงนั้นโดยตรง เราตรวจจากเลือดเป็นส่วนใหญ่

ดังนั้นแพทย์จึงมีความจำเป็นต้องติดตามผู้ป่วยที่น้ำตาลในเลือดดีต่อเนื่องเป็นระยะแต่อาจจะห่างแล้วเป็นคนไข้ที่คุมเบาหวานไม่ค่อยได้

4. ดังนั้นผมชอบอธิบายว่า:

HbA1c ปกติ บอกว่า “วันนี้น้ำตาลดี”
แต่ไม่ได้บอกว่า “ระบบเผาผลาญและเซลล์ทุกอย่างกลับมาเหมือนคนที่ไม่เคยเป็นเบาหวาน”

และนี่เป็นเหตุผลสำคัญว่าทำไมคำว่า remission จึงเหมาะกว่า cure — คนไข้ยังควรได้รับการติดตาม HbA1c อย่างต่อเนื่อง รวมถึงภาวะแทรกซ้อนและ cardiovascular risk แม้จะหยุดยาได้แล้วครับ

แต่บางครั้งก็เป็นเรื่องที่เข้าใจยากเพราะคำว่าเบาหวานสงบคนไข้หลายคนก็งงต้องอธิบายกันยาวแต่สรุปง่ายง่ายก็คือสามารถลดยาหยุดยาได้แค่นี้หลายคนก็พอใจแล้วครับ

1 month ago | [YT] | 14

Dr. Nat Nutrition

ไขมันสูง อาจไม่ใช่มาจากกรรมพันธุ์ หรือพันธุกรรม
https://youtu.be/k2hSXJNyVlY

2 months ago | [YT] | 0

Dr. Nat Nutrition

ช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมา ผมเจอหลายคนรอบตัวสนใจเรื่องวัคซีนตับอักเสบบี
บางคนเพิ่งจะไปฉีด บางคนตรวจภูมิแล้วพบว่าฉีดครบแต่ภูมิไม่ขึ้น เลยอยากเล่าให้ฟัง พร้อมแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจน

⸻

1️⃣ ทำไมบางคนฉีดวัคซีนแล้วภูมิไม่ขึ้น

แม้วัคซีนจะมีประสิทธิภาพสูง แต่ร่างกายบางคนสร้างภูมิไม่พอ สาเหตุเช่น
• อายุเยอะขึ้น
• โรคประจำตัว (เบาหวาน, โรคไตเรื้อรัง, ภูมิคุ้มกันบกพร่อง)
• ภาวะอ้วน
• การสูบบุหรี่
• ฉีดวัคซีนไม่ครบหรือเว้นระยะผิด

2️⃣ ผลกระทบของการติดเชื้อ
• ผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อ 90–95% หายเอง
• อีก 5–10% ติดเชื้อเรื้อรัง ➡ เสี่ยงตับแข็งและมะเร็งตับ
• ตับแข็งแล้ว เสี่ยงมะเร็งตับเพิ่มขึ้นหลายเท่า

⸻

3️⃣ ถ้าพบว่ามีการติดเชื้อแล้ว ต้องทำอย่างไร
1. ตรวจ HBsAg → ยืนยันว่ามีเชื้อหรือไม่
2. ถ้า HBsAg-positive → ตรวจต่อว่าเป็นพาหะหรือเป็น Chronic active hepatitis
3. ถ้าเป็นพาหะ → ตรวจและติดตามตับสม่ำเสมอ
4. ถ้าเป็น active → พิจารณารักษาด้วยยาต้านไวรัสและติดตามใกล้ชิด
5. ทุกกรณี ควรตรวจตับ (LFTs, อัลตราซาวด์) อย่างน้อยปีละครั้ง และเลี่ยงแอลกอฮอล์

⸻

4️⃣ การแปลผลภาพ “Serological pattern of acute HBV infection”

ภาพนี้แสดงลำดับการตรวจพบสารต่างๆ ในเลือดหลังติดเชื้อ
• HBsAg: ตัวบ่งชี้การมีเชื้อ ปรากฏใน 2–10 สัปดาห์แรก และหายไปภายใน ~6 เดือนถ้าหายเอง
• HBeAg: บ่งบอกว่ามีการแบ่งตัวของเชื้อมาก เสี่ยงแพร่เชื้อสูง
• IgM anti-HBc: บ่งชี้การติดเชื้อระยะเฉียบพลัน พบเร็วและหายไปใน ~6 เดือน
• Total anti-HBc: อยู่ตลอดไป บอกว่าเคยติดเชื้อ
• anti-HBs: ภูมิคุ้มกันจากการหายเองหรือการฉีดวัคซีน ปรากฏหลังเชื้อหาย

สรุปง่ายๆ:
• เจอ HBsAg → มีเชื้อ
• เจอ anti-HBs → มีภูมิ
• เจอ IgM anti-HBc → ติดเชื้อเฉียบพลัน

⸻

5️⃣ ประโยชน์ของการฉีดวัคซีน
• ป้องกันการติดเชื้อได้กว่า 90–95% หากฉีดครบชุด
• ลดความเสี่ยงการติดเชื้อเรื้อรัง ซึ่งเป็นสาเหตุของตับแข็งและมะเร็งตับ
• ปลอดภัย มีผลข้างเคียงน้อยมาก ส่วนใหญ่เป็นอาการบวม/แดง/ปวดบริเวณที่ฉีด

⸻

6️⃣ ราคาวัคซีนในประเทศไทย (ข้อมูลโดยประมาณ)
• วัคซีนตับอักเสบบีสำหรับผู้ใหญ่ ฉีด 3 เข็ม (0, 1, 6 เดือน)
• ราคาต่อเข็ม 200–800 บาท ขึ้นกับยี่ห้อและสถานพยาบาล
• ค่าใช้จ่ายรวมทั้งชุดอยู่ที่ประมาณ 600–1,500 บาท
• บางสิทธิ์ประกันสุขภาพ/ประกันสังคมอาจครอบคลุม

⸻

7. สถานการณ์ในไทย
• ไทยให้วัคซีนเด็กแรกเกิดตั้งแต่ปี 2535 ทำให้คนรุ่นใหม่ความชุกเชื้อต่ำกว่า 1%
• แต่ยังพบ 2–5% ของประชากรทั่วไปมีเชื้อโดยไม่รู้ตัว (~2–3 ล้านคน)

⸻

สรุป
การฉีดวัคซีนในผู้ใหญ่ควรตรวจเชื้อและภูมิก่อน เพื่อป้องกันการฉีดซ้ำโดยไม่จำเป็น และเพื่อไม่พลาดโอกาสรักษาหากติดเชื้อแล้ว

1 year ago | [YT] | 17

Dr. Nat Nutrition

สรุปเรื่อง LdL ตัวเล็กมาให้อ่านก่อนครับ

www.facebook.com/share/p/1BgtnaScxq/?mibextid=wwXI…

1 year ago | [YT] | 26

Dr. Nat Nutrition

เคยมีปัญหามั้ยครับว่าเวลากินยาลดไขมันในเลือด

ไปแล้วผลเลือดกลับมาเป็นปกติ

จะสามารถหยุดยาได้หรือไม่

คิดเห็นอย่างไรครับ

1 year ago | [YT] | 17